Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu. Czym jest i jak je uzyskać?

Bez sprawnego ciała i zdrowego organizmu trudno w pełni cieszyć się życiem i realizować swoje zadania. Nie przed każdym zagrożeniem jesteśmy w stanie się jednak uchronić. W dodatku nie we wszystkich przypadkach da się wskazać innego winnego, który powinien wziąć na siebie ciężar odpowiedzialności. Możliwość otrzymania odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu od NNW jest w takiej sytuacji niezwykle cenna.

Uszczerbek na zdrowiu – definicje w OWU

Nie każdy ślad, jaki pozostawi na naszym ciele wypadek bądź inny zagrażający nam czynnik zasługuje na takie miano. Najważniejsze będzie dla nas to, jak zagadnienie to widzą ubezpieczyciele. Zajrzymy więc do kilku OWU (ogólnych warunków ubezpieczenia). W jednym z produktów PZU znajdujemy następującą definicję trwałego uszczerbku na zdrowiu:

Trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.

Z kolei Aviva ujmuje tą definicję następująco:

Utrwalone dolegliwości, które zmniejszają sprawność poszczególnych narządów lub organów, brak części organizmu lub zaburzenia czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń budowy, które:a) są następstwem Nieszczęśliwego Wypadku i b) powstają w ciągu 12 miesięcy od tego wypadku.

W OWU produktu Warty zaś czytamy:

Zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję; o stopniu nie niższym niż 1%.

Generali:

Trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej jego utracie lub upośledzeniu jego funkcji.

Z kolei Nationale Nederlanden:

Uszkodzenie organu, narządu lub układu, powodujące trwałe upośledzenie czynności organizmu, powstałe wskutek Nieszczęśliwego wypadku.

Nie każdy uszczerbek na zdrowiu ma charakter i miano trwałego i takie też oczywiście bywają przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej. Allianz definiuje je w ten sposób:

Fizyczne uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, które powodują upośledzenie czynności organizmu, będące następstwem wypadku.

Czym jest uszczerbek na zdrowiu?

Jak widzimy, kluczowe jest to, aby na skutek zranienia czy innego zdarzenia nastąpiło upośledzenie funkcji. Określane jest też jako zmniejszenie sprawności, zaburzenie czynności, czy dysfunkcja. Wbrew pozorom, mogą to być też np. blizny. Są wysoko “wyceniane” w tabelach procentów uszczerbku, zwłaszcza te w obrębie twarzy.

Kolejny istotny warunek to okoliczności, w jakich dochodzi do takiej szkody. Jak widzimy, nierzadko warunkiem jej uznania za przedmiot ochrony ubezpieczeniowej jest to, by była konsekwencją wypadku. Czyli nagłego, niezawinionego zdarzenia, którego wpływ na organizm był bezpośredni. Może to być powiązane z uznaniem roszczenia dotyczącego nieszczęśliwego wypadku. Uszczerbek na zdrowiu może mieć też jednak inną przyczynę w postaci rozstroju zdrowia. Klasycznym przykładem jest zawał serca będący wynikiem m.in. długotrwałego stresu. 

Osobnym zagadnieniem jest kwestia trwałości uszczerbku – zasadniczo chodzi o przypadki nierokujące poprawy. Z kolei za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się taki stan, który utrzymuje się min. 6 miesięcy.

Z czego wynika kwota należnego nam świadczenia?

Stwierdzenie samego faktu zaistnienia danego rodzaju zdarzenia to nie wszystko. Aby ustalać, jak poważny jest dany przypadek i robić to w sposób minimalizujący jakąkolwiek uznaniowość i nierównomierność w przyznawaniu świadczeń poszczególnym ubezpieczonym, stosuje się tabele z normami procentowymi. Jest to rzecz jasna procent sumy ubezpieczenia, jaki nam się w konkretnym przypadku należy. Jeśli jakiś uraz nie został wymieniony na liście, pod uwagę brany jest najbardziej zbliżony. Oceny, na podstawie stanu zdrowia ubezpieczonego, a także wytworzonej po zdarzeniu dokumentacji medycznej, dokonuje komisja lekarska ubezpieczyciela, gdy leczenie i rehabilitacja zostanie już zakończone. W razie, gdyby uraz dotyczył narządu już niesprawnego w momencie wypadku, procent uszczerbku ulega pomniejszeniu o jego wartość, jaka miała miejsce wcześniej. 

Nabywając polisę zadbaj o właściwy zakres ochrony i sprawdź OWU

Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu to także jedno z najczęściej wypłacanych odszkodowań komunikacyjnych w ramach polisy OC sprawcy.

Tabela norm procentowych dla poszczególnych urazów jest zawsze dołączona do ogólnych warunków ubezpieczenia lub ubezpieczenia dodatkowego. Z reguły pomiędzy poszczególnymi towarzystwami ubezpieczeniowymi nie ma diametralnych rozbieżności, jeśli chodzi o procent SU ustalony dla danego uszczerbku. Warto jednak uważnie je porównać i sprawdzić, co te wykazy zawierają. Kluczowa jest ponadto odpowiednio wysoka suma ubezpieczenia.

Poza samym uszkodzeniem ciała, czy upośledzeniem funkcji poszczególnych organów, wypadek bądź inne destrukcyjne dla naszego zdrowia czynniki mogą nieść ze sobą dotkliwe skutki długofalowe. Do niewątpliwie najbardziej kłopotliwych, zwłaszcza z punktu widzenia żywiciela rodziny, należy niezdolność do dalszego wykonywania zawodu czy wręcz samodzielnego funkcjonowania. Warto więc przemyśleć, czy nie przydadzą nam się i takie rozszerzenia. Oprócz tego rzecz jasna zawsze zwracamy baczną uwagę na wyłączenia odpowiedzialności i karencje. 

Podsumowanie

• Uszczerbek na zdrowiu może mieć charakter czasowy i trwały.
• Może być spowodowany wypadkiem lub rozstrojem zdrowia.
• Wypadek musi być zdarzeniem gwałtownym, niezależnym od woli ubezpieczonego i jego stanu zdrowia. Być jedyną i bezpośrednią przyczyną uszczerbku na zdrowiu.
• Wysokość świadczenia stanowi procent sumy ubezpieczenia.