Pobyt w szpitalu a zasiłek chorobowy — komu przysługuje?

W przypadku niezdolności do pracy każdy, kto podlega ubezpieczeniu chorobowemu, ma zagwarantowane świadczenie chorobowe za pobyt w szpitalu. Ustalając zasady przyznawania prawa do świadczeń, ustawodawca jednocześnie określił ich miesięczną wysokość. Zasiłek ma zrekompensować utracony dochód. Od 1 stycznia 2022 roku weszły w życie przepisy, które zmieniają wysokość zasiłku chorobowego należnego za pobyt w szpitalu.

W 2022 roku w Polsce odnotowano 27 mln zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy na łączną liczbę 288,8mln dni.

Według raportu ZUS w 2022 roku najczęstszym powodem nieobecności w pracy były choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (16,4% wszystkich nieobecności). Na drugim miejscu jako przyczyna zwolnienia znalazły się ciąża, poród, połóg (15,7%), a na kolejnym – choroby układu oddechowego (14,2%).

W roku 2022 lekarze wystawili osobom ubezpieczonym w ZUS 21,8 mln zwolnień z powodu choroby własnej. Stanowi to 239 mln dni nieobecności w pracy. Przeciętna długość zwolnienia wyniosła 11 dni.

Najdłużej na zwolnieniu lekarskim w 2022 roku przebywały osoby w wieku 30-39 lat (27,5% dni absencji chorobowej). W grupie nieobecności w pracy kobiety stanowiły 31,4% . Najwyższy odsetek zwolnień w grupie mężczyzn odnotowano u panów w wieku od 40 do 49 lat (23,7%) [1]. Część z osób przebywających na zwolnieniu lekarskim leczyła się w szpitalach.

Dowiedz się też, jakie ubezpieczenie od pobytu w szpitalu wybrać?

Prawo do zasiłku chorobowego – komu przysługuje?

Prawo do zasiłku chorobowego przysługuje ubezpieczonym. Za takie uważa się osoby objęte ubezpieczeniem społecznym. Ubezpieczony to osoba opłacająca składki ZUS w ramach zatrudnienia lub innej działalności związanej z obowiązkiem chorobowym lub na podstawie uprawnienia do objęcia tym ubezpieczeniem na zasadach dobrowolności.

Prawo do zasiłku chorobowego przysługuje:

• po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, przy ubezpieczeniach obowiązkowych;
• po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, przy ubezpieczeniach o charakterze dobrowolnym;
• od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, gdy wystąpią okoliczności występujące w at. 4 ustawy zasiłkowej.

Podczas określania okresu wyczekiwania (odpowiednio 30 lub 90 dni) istotne są poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, ale tylko w przypadku, gdy przerwa pomiędzy okresami ubezpieczenia nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Okresy te podlegają wliczeniu do okresów wyczekiwania.

Wysokość zasiłku chorobowego

Od 1 stycznia 2022 roku zmieniły się przepisy w zakresie ustalania zasiłku chorobowego za okres pobytu w szpitalu. Zmiany te w ustawie zasiłkowej wprowadziła ustawa zmieniająca (o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw).

Do końca grudnia 2021 roku miesięczny zasiłek chorobowy za pobyt w szpitalu wynosił 70% ustalonej podstawy wymiaru. Natomiast za od 1 stycznia 2022 roku zasiłek za okres pobytu w szpitalu zostanie podwyższony o 10%. Obecnie wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku.

Pozostawienie bez zmian art. 11 ustawy zasiłkowej sprawia, że mimo pobytu w szpitalu świadczenie nadal wynosi 100% podstawy w przypadku niezdolności do pracy:

• przypadającej w okresie ciąży;
• powstałej wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz poddających się zabiegowi pobrania komórek;
• powstałej wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Zasiłek chorobowy — podstawa

Zasiłek chorobowy jest uzależniony od zarobków ubezpieczonego. Podstawa wymiaru zasiłku stanowi miesięczne wynagrodzenie wypłacone:

• za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy;
• za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia, w przypadku gdy niezdolność do pracy powstała przed upływem 12 miesięcy kalendarzowych ubezpieczenia.

Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego pracownikowi brany jest pod uwagę jego przychód, który stanowi podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie chorobowe i wypadkowe, po odliczeniu potrąconych przez pracodawcę składek na ubezpieczenie społeczne.

Zasiłek chorobowy a okres przejściowy

Dla wysokości zasiłku chorobowego nie bez znaczenia jest pobyt w szpitalu, który występuje w okresie niezdolności do pracy. Art. 21 ustawy zmieniającej stanowi, że zasiłki i świadczenia rehabilitacyjne, do których prawo powstało przed dniem 1 stycznia 2022 roku, są wypłacane na zasadach i w trybie określonym w ustawie zasiłkowej, według przepisów obowiązujących przed dniem 1 stycznia 2022 roku za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy.

Dla oceny lub do obliczenia wysokości zasiłku chorobowego istotne są przepisy obowiązujące przed i od stycznia 20222 roku. Jednocześnie ważne jest od kiedy przysługuje świadczenie. W przypadku, gdy prawo do zasiłku chorobowego powstało:

• przed 1 stycznia 2022 roku, wtedy stosuje się przepisy obowiązujące do 31 grudnia 2021 roku;
• od 1 stycznia 2022 roku, wtedy odpowiednie są przepisy wprowadzone od 1 stycznia 2022 roku.

W związku z tym nie każdy ubezpieczony, który był niezdolny do pracy w 2021 roku i przebywał w szpitalu w 2022 roku uzyska prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru zasiłku.

Zasiłek chorobowy bez okresu przejściowego – komu przysługuje?

Zasiłek chorobowy przysługuje bez okresu przejściowego osobom, które obowiązkowo podlegają ubezpieczeniu chorobowemu i są:

• Absolwentami szkoły (także szkoły wyższej), którzy należą do ubezpieczenia chorobowego lub przystąpili do niego w ciągu 90 dni od daty ukończenia szkoły, albo uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych na kierunku lekarskim, lekarsko-dentystycznym, weterynaryjnym, liczone od daty złożenia ostatniego wymaganego planem studiów egzaminu. Natomiast w przypadku farmacji od daty zaliczenia ostatniej przewidzianej w planie studiów praktyki.
• Ubezpieczonymi, u których niemożność wykonywania pracy została spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.
• Ubezpieczonymi, którzy już są objęci obowiązkiem ubezpieczenia chorobowego przez okres co najmniej 10-letni.
• Posłami i senatorami, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dnia od ukończenia kadencji.
• Funkcjonariuszami Służby Celnej, którzy są pracownikami w jednostce organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej i podlegają obowiązku ubezpieczenia społecznego oraz chorobowego.

Dokumenty – pobyt w szpitalu w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego

Dokumentem, na podstawie którego ubezpieczony otrzyma zasiłek chorobowy, jest zwolnienie lekarskie, które może być wydane:

• w formie dokumentu elektronicznego (e-ZLA);
• jako wydruk zaświadczenia wystawionego elektronicznie (wydruk e-ZLA);
• na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego, gdy wystawienie zwolnienia lekarskiego e-ZLA nie jest możliwie (tryb alternatywny).

Zasiłek chorobowy w wysokości 100% podstawy wymiaru może być wypłacony na podstawie takich dokumentów jak:

• zwolnienie lekarskie ze wpisanym kodem “B” lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan ciąży;
• karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy;
• zaświadczenie na zwykłym druku wystawione przez lekarza, gdy niemożność wykonywania pracy nastąpiła na skutek poddania się badaniom lekarskim przewidywanym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz niezdolności do pracy wskutek poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów, a także gdy niezdolność do pracy wynika z następstw stwierdzonego wcześniej wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Zaświadczenie lekarskie ZLA potwierdzające pobyt w szpitalu wystawia się nie później niż w dniu wypisania ubezpieczonego z placówki. Na wniosek pacjenta lekarz może wystawić je później. W przypadku dłuższego niż 14 dni pobytu w szpitalu zwolnienie lekarskie ZLA powinno być wystawiane co 14 dni, w celu umożliwienia wypłaty świadczenia chorobowego, wynagrodzenia chorobowego lub zasiłku chorobowego.

Okres, przez jaki ubezpieczony może pobierać zasiłek chorobowy, określono przepisami. Świadczenie przysługuje przez czas niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy. Nie może być jednak pobierane dłużej niż 182 dni w przypadku, gdy niezdolność do pracy jest wywołana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży (nie dłużej niż 270 dni).

Źródło: [1]: https://www.zus.pl/-/27-mln-zwolnie%C5%84-lekarskich-w-2022-r